“倘使原因是‘粗心大意’，就必须查清为何没人发现此一缺失。”

“人总有粗心大意的时候嘛。”

“没错，任何人都难免粗心大意，所以‘严惩恶意，宽容粗心’是基本原则。唯有如此，社会才能正常运作，可惜很多人选择相反的做法。总之，重点在于怎么将粗心大意造成的伤害降至最低，及找出粗心大意的原因。”

“粗心就是粗心，还有什么原因？”

“不，粗心大意往往是受外在因素影响，例如睡眠不足。”

女程式设计师噗哧一笑。“如果睡眠不足能当借口，世上的程式设计师都能横着走路了。”

“睡眠不足会阻碍大脑运作，是失败的重大原因。举个例子，从前NASA的太空梭发射失败，根据事后调查，主因之一正是负责人员缺乏睡眠。睡眠不足和酒精一样会降低大脑皮质的机能，换句话说，熬夜工作就跟上班喝酒没什么不同。”

“那么，请帮我们向客户争取更多睡眠时间。”

“这确实不失为一种因应之道。”五十岚语气非常冷静。“此外，还得调查测试过程中为何没发现此一缺陷。”

“测试过程？”

“任何人都难免粗心大意，必须借由检查程序来找出这一类错误。另一方面，若是先入为主造成的盲点，因应对策则完全不同。”

“先人为主也有原因？”

“就拿刚刚那个叫错名字的情况来说，假设佐藤的衣服后面绣着‘SATOU’，但由于脱线，看上去像‘SAITOU’，便足以构成先入为主的原因。”

“要是有人把名字绣在背上，肯定会出名。不过，大家只会记得他是‘那个背上绣了名字的’。”

“我只是打个比方。”

“我知道。”

“在这种情况下，必须厘清此一先入为主观点扩及的范围。譬如，只有这个人把佐藤当成齐藤，还是众人都一样。若原因出在绣字脱线，其他人看错的可能性想必也很高，所有看过绣字的人皆需列入清查对象。”

“难不成要到处问‘你是不是把佐藤当成齐藤’？”

“没错，这就是品质管理。”五十岚颔首。“简单地讲，程式产生缺陷的原因是先入为主造成的盲点时，就必须调查有没有其他人搞错，及搞错的范围多大。再举个例子，假如使用者先入为主的观点来自内容含糊的设计书，便得调查其他设计书是否也有同样的问题。”