刀下冤案

一位全国著名的外科大夫在其论著中说：他虽行医50多年，经手动的手术数以千计，但他每次走上手术台，总还是有点紧张——因为手术无大小，无一不关系着人的生命安危与健康。

但是，现实中，却有许多人胆量大得惊人，一些不具备手术资格的人，一些不具备手术条件的医院、诊所居然敢开膛剖肚，毫无惧色，拿病人的生命当儿戏。许多人因此而丧命，许多人因此而终身残疾。

《羊城晚报》就报道了这样一例庸医滥施手术害死农家女的惨剧——

1997年11月20日，平时很少上医院的河南郏县农家女王俊红因腹部不适，由父母和丈夫陪同前往郏县茨芭乡卫生院就诊。内科的何医生诊断为“大便干结”，经用肥皂水灌肠，王排出了两块较硬的粪便。

第二天一大早，当王俊红一家准备出院时，卫生院副院长彭某匆匆走来，他说：“经过会诊，王俊红患的是肠梗阻，要做个小手术。”

第二天上午，王俊红自己走进了手术室，由郏县茨芭乡卫生院的医生李书信主刀，麻醉师李国玺为助手，剖开了王俊红的腹腔。

主刀的李书信只具有医士资格，没有大型手术的经验。而作为麻醉师的李国玺从1995年9月至1997年9月，一直做的是技工工作。

12时多，李国玺从手术室出来吩咐王俊红的家人去提井水。于是王俊红的两个弟弟、两个妹妹及弟媳都跑出去提水，他们把水提到门口，由李国玺把水提进去，而王家的人被挡在门外更是莫名其妙。王的家人提了将近20桶水以后，王俊红的弟弟转到手术室的后面，透过后窗玻璃望去，只见手术室满地都是血水，手术台上则是血乎乎的一片。

——这哪里是在做手术，简单就是在活生生地杀人！

下午2时多，李书信皱着眉头从手术室出来，他双手一摊：“找半天找不着病，后来我把子宫掀起来，才发现有一个硬块，像结肠癌，我把手指头伸进肠子一摸，原来直肠已经长实了，看来要做人工肛门。”

而王俊红的丈夫说什么也不相信，昨天还排出两块粪便，怎么今天直肠就“长实”了？

一直挨到下午5时30分，已经等待了7个小时的家人才被允许走进手术室。这是怎样的手术室哟！满地都是水，一股血腥味扑面而来，地上只有一个将要熄火的蜂窝煤炉子。

下午5时40分，被家人抬出手术室的王俊红用微弱的声音艰难地诉说着她这7个小时的遭遇。

“我流了很多血，医生像杀猪一样把我肚子里的东西全扒了出来，屋子里又湿又冷，我都快冻死了，也没人生个火。我喊疼，他们不让我吭气，那个主刀医生说：‘给你做手术，咬紧牙就不疼了。’我就一直咬着牙，后来就疼得啥也不知道了。”

摸不着底的父亲心里着急，就找到彭院长：“院长，俺闺女的手术咋样？”

“手术可真漂亮！医生们站了七八个小时，请他们吃顿饭，一般情况下，人家还不去呢！”

当晚8时30分，王俊红的堂叔来看她，看到一天之内模样大变的王俊红后，大吃一惊，便恳求李书信给输点血。这时已酒足饭饱的李书信抹着油乎乎的嘴，冷不丁地说了句：“这闺女得的是癌，肠子至少坏了60厘米，就是治好了至多能活3个月！”

吓得不知所措的王俊红的父亲和堂叔马上要求转院，“转到哪里都治不了，癌症没法儿治！”李扔下了这句话。

“是不是把闺女肚子里的东西碰坏了？”“你们不要大惊小怪，现在转不成院，我们累了一天也该休息了。”一脸不耐烦的院长一甩手，离开了病房。

夜里12时，王俊红生命垂危，她的父亲和堂叔再次向李、彭哀求，二人在院子里嘀咕了一会儿，彭来到病房，拉掉了王俊红的输氧管和两只手腕上的输液针头，急急地说：“人不中了，你们赶紧把人拉走，别死在我们这里。”

王俊红的父亲、堂叔和妹夫一行人齐齐地跪在地上：“彭院长，我们求你了，救救她吧，她还有一个刚刚满月的女儿啊！”

22日清晨，年仅25岁的王俊红撒手人间，她到死也没有闭上双眼。

11月22日上午，郏县卫生局和公安局联合对尸体进行解剖。剪开王俊红身上的纱布，发现她腹部共有3个刀口，腹部左侧的刀口有碗口那么大，没有缝合，里面塞着两大团卫生纸，右侧有一18厘米长的刀口，旁边还有一个圆刀口。目睹此情此景，在场的人无不失声落泪。

鲁迅先生曾说过：庸医杀人。看了这一例医疗事故，我们还有必要作过多的解释吗？！

有一些患者，满怀希望地走进医院，付上一大笔医疗费后，病不但没治好，反而因医务人员的诊疗护理过失，造成残废、组织器官功能障碍，有的甚至失去了宝贵的生命。这些由于医务工作者严重背离职业道德与技术规范而导致的一幕幕悲剧，使人们不禁要问——

面对医疗事故，法律保护有多远？

她不该死在手术台上

1998年11月4日下午，魏鑫儿在杭州某家省级医院的手术台上停止了呼吸。这是还有百来天就满50岁的魏鑫儿被撞成骨折后，无论如何也想不到的。

据报道，11月2日早晨7点20分左右，魏鑫儿像往常一样从家里出发，步行去杭州第二中学门口搭乘厂车。在通过一个十字路口时，被同一方向骑来的自行车撞到了，左腿膝盖剧痛。对方是一位女子，也是急匆匆赶去上班的。交警将自行车扣下后，让她立即将魏鑫儿送去最近的医院“浙二”抢救。不料，那女子却把魏鑫儿转送到杭州另一家省级医院急诊室。

魏鑫儿71岁的老母亲接电话后，急忙通知正在上班的大女儿、小儿子，二人立即请假赶赴“浙二”，却扑了个空。几经周折才打听到魏已被送到另一家医院，连忙赶去，看到魏已拍了X光片。此时，那女子的母亲出面了，自称姓莫，是这家医院的血液中心主任。她说，在自己的医院救治，各方面医疗条件都好一些。魏的大姐随莫医生拿着X光片，去了骨科病房。骨科主任提出要再拍一张X光片，后诊断为左腿膝盖部位的骨折，治疗方案定为先开刀，再打钢针，最后上石膏。

11月3日魏鑫儿作了血液、大便、小便化验。

4日上午10点25分，魏鑫儿进了手术室。魏的大姐在电梯口问麻醉方案。莫医生说，半麻醉损伤少，全麻醉损伤多，当然用半麻醉。10点50分，手术室里的医生出来讲：“病人情况不太好，要作全麻，家属要签名。”魏的大姐即作了麻醉签字。20分钟后，医生又出来讲：病人在抢救，心脏有问题。此时，莫医生慌忙进入手术室。到了12点半，忐忑不安的家属要莫医生快去请“浙一”、“浙二”的医生来会诊抢救。莫同意将此意见转告。1个小时后，骨科主任从手术室出来讲病人已没救了，家属进了手术室外间。过了一会儿，“浙一”、“浙二”的医生赶来了，但已回天乏术。下午2点30分，停止抢救。

魏鑫儿死后，医院告诉其家属：麻醉意外死亡。

魏母说：“医院说我女儿是麻醉意外死亡，我真想不通。她28年工龄只请过13天病假，怎么说走就走了呢？自行车撞的是她的腿呀。最多是个瘸子，反正她是个残疾人。开刀是开她的腿，怎么会开死的呢？麻醉意外，我们想不通！”

该院的一位领导称，事发次日，院方就一再要求魏的家属去做医疗鉴定。院方认为麻醉意外死亡是科学的结论，是经得起检验的。

而魏的家属认为院方的提议是不能考虑的：“没动手术人就死了，现在又要开膛破肚在死体上动刀子，于心何忍？再说医疗事故鉴定是‘老子鉴定儿子’，鉴定结果往往都是诊断正确，手术无误。谁能保证鉴定的公正性呢？”

不合理的鉴定制度与不公正的鉴定现实已经使受害者及其家属失去了用法律保护自己权益的信心，法律也因此而蒙羞！

后来，院方又提出给予魏的家属一次性经济补偿。“再多的钱也买不回我女儿的一条命。”魏母泪流满面，泣不成声：“她不该死在手术台上！”

但愿九泉之下的魏鑫儿早日瞑目。

但愿类似悲剧不再出现！

小脑当作肿瘤割

四川阆中中山医院在诊治一儿童时，先是将脑脓肿诊断为脑肿瘤，接着把小脑当成肿瘤割掉，其后又错误地进行放射治疗——这是《广州日报》1998年12月29日披露的一起令人难以置信的医疗事故。

神情呆滞，行走困难，趴在地上鼻涕直流，这就是失去小脑的张涛。将手掌举到他面前，他呆了一会儿，然后怯怯地摇了一下头。人们难以置信，这就是那个4岁即能数到100，能进行10以内加减运算的聪明孩子？

一切得从1998年的2月15日说起…

那天，患中耳炎之后一直上呼吸道感染未愈的张涛突然头痛加剧，父母带他到了阆中市中山医院。中山医院是当地一家私人医院，正处在试业阶段。中山医院热情地接待了张涛和他的父母，在给张涛做过CT检查后，副院长李善清告诉张涛的父母，张涛颅内有肿瘤，必须马上进行颅脑手术。张涛的父母吃惊之余，觉得手术重大，准备转到省城的大医院去做。张涛的妈妈回忆说，当时，李善清很严肃地告诉他们，转院已经来不及了。

以后，中山医院“隆重推出”了李善清，他们称李是刚从深圳某医院聘请来的脑外科专家，还给张涛的家人看了一些印有李的令人敬畏的头衔和履历的印刷品。他们的“医院简介”称，“已投入使用的有从美国、日本和瑞士进口的先进设备”，“具有临床经验丰富的医技力量，可以进行难度较大的各种手术和复杂的无创伤性的检查诊断”，还与“深圳市人民医院、红十字会医院初探联姻”。如此这般，李善清是把小张涛脑袋开定了，张涛的父母要做的只是马上预交手术费用8000元。

当日中午12时，张涛上了手术台。4个半小时的“后颅窝开颅‘肿瘤’切除术”后，小张涛毫无病变的小脑永远离开了他的身体。

术后4天，张涛即出现癫痫，昏迷。2月9日，阆中市人民医院的检验报告写道——送检小脑组织未见恶性肿瘤细胞浸润……而2月14日，阆中市人民医院同一位医师签名的第二个病检报告却称——（小脑）多系髓母细胞瘤。这是后来对张涛进行钴60放疗的依据，据后来这个作出相反鉴定结论的医师称：“2月14日，中山医院跑了的那个院长（指李善清）与陈××（中山医院的护士）来找我，李说，‘明明是肿瘤，你说不是！’……没有作复检，我就又写了那个鉴定报告。”

张父对记者说，对这前后不一的两个报告，当时也有些疑心，但谁又能想到医生会做出那样的事！

据张涛的家人介绍，起初，李善清安慰他们说：“孩子小，恢复要有一个过程。”到第二个病检报告出来后，李善清的口风一变：“张涛没什么指望了……”张涛的妈妈终日泪流满面。

李善清说：“燕儿（张涛妈妈名字的最后一个字是燕），你看我的名字叫善清，善良的善……我怎么会骗你呢？你还这么年轻，可以再生！”

17天后，神志昏迷，四肢瘫软的张涛出院了，此时他的眼勉强能睁，但目不能见，更不能说话。他看不见终日围着他、不时哭作一团的爸妈爷奶，更不能说句安慰他们的宽心话。

出院3天后，又一场可怕的劫难开始了——张涛开始接受放疗。张涛的奶奶流着泪回忆说，李善清告诉她：“张涛的脑袋里有许多癌，像椒子（花椒）一样，要是不放射，那些癌每天要长指头大，张涛只能活几十天。如果放疗，张涛还可以活五六年。”三次放射后，张涛完全停止进食。阆中市人民医院亦有人对张涛的“恶性肿瘤”和放射治疗旁敲侧击地表示疑虑，张涛的父母于是不再带张涛去放射了。他们借贷了2.5万元，准备到成都求医。

4月1日，华西医大附一院对中山医院的切除标本作的病理检验报告肯定而明确——送检组织未见髓母细胞病，为正常小脑组织。随后确诊，张涛患左小脑半球慢性脓肿，作为一个并不复杂的手术，脓肿被成功摘除。4月20日，张涛带着终身残疾出院了。

张涛是独子，经检查，张涛的妈妈也无条件再生育，张涛的不幸令他们几近精神崩溃。张涛出院的当天，悲愤难平的张涛爸爸从成都给阆中中山医院的李善清打长途电话，叫他等着，“我要回去找你算账。”

李就在这一天“走了”。

11月19日，“割脑、放疗”案在阆中人民法院开庭。原告提出80万元的赔偿与被告认赔的6万元相差太远，法院调解无效。目前，一审判决尚未下达。张涛的爷爷说，即使倾家荡产，官司也要打下去。可怜的小张涛因为自己少了一副脑子，倒比别的同龄孩子显得更无忧无虑，时不时摇摇晃晃地走几步……

孩子啊，你这一生，又如何能这样摇摇晃晃走到头？

5米小肠被误剪

1999年元旦过后，当劫后余生的杨兴碧收到重庆市第二中级人民法院的终审判决时，眼泪不禁簌簌而下。追忆起自己小肠被误剪的揪心一幕，杨兴碧浑身不寒而栗，那场噩梦恍惚又浮现在眼前。

1999年3月9日的《法制日报》报道，1997年2月初，重庆市开县40岁的杨兴碧发觉自己又怀孕了。她来到中兴乡卫生院管家贤、杨世海夫妇经办的诊所，想做人工流产手术。杨世海给杨兴碧作了检查，认为只能引产，让她等一段时间再来。杨兴碧要求现在就做。于是杨世海给杨兴碧打了引产针后，又去忙另一例手术去了。杨兴碧在诊所条凳上躺了一会儿就回家了。过了两天不见胎儿下地，杨的丈夫郭功怀就请本村的赤脚医生姜德信又为杨打了一次催产针。胎儿坠地了，但胎盘费了很大的功夫才取下来。

引产后的杨兴碧体质较虚弱，并几次出现大出血。3月12日，病人再次大出血，几次休克。3月14日，郭功怀跑到卫生院找杨世海，管家贤叫杨世海的女徒弟杨青带点止血浆及清宫器具去杨家看看。

杨青给杨兴碧检查后发现其子宫没有收缩，主观断定里面有较大的遗留物，说：“肯定是畸胎，要取出来。”她用钳子拖出一段卷曲的东西，用杨家做布鞋用的锈铁剪，将拖出来的东西“咔嚓”一声剪下去，杨兴碧痛得失声大叫。

杨青安慰说：“不要紧，里面还有点东西，勾出来就好了。”杨青又勾出一段类似刚才剪掉的东西，不加思索，“咔嚓”又一剪刀，杨兴碧疼得昏天黑地，休克过去。

在此情况下，杨兴碧的家人立即将奄奄一息的杨兴碧送到开县人民医院，医生们立即剖腹检查，结果发现杨兴碧腹腔内积有1000毫升左右的鲜血，距回盲部约20厘米处的小肠整齐地被剪断，子宫底有长约4厘米的穿孔。

经过一整夜的紧张抢救，杨兴碧终于度过了危险期。

1997年6月，开县医疗事故鉴定委员会作出医疗事故鉴定：杨青在刮宫中将杨兴碧子宫刮穿，并将刮出的小肠误认为脐带予以切除。法医鉴定：杨兴碧被剪断的小肠总长达5.3米，超过人体小肠全长的3/4，导致食糜进入小肠后停留的时间极短，基本上属直接排出。病人要维持生命，必须经常依赖静脉注射为主的药物治疗。最终结论为：肠断裂、肠坏死，为二级伤残，已完全丧失劳动能力。

令人气愤的是，此案发生后，竟没有一个人出来承担责任——中兴乡卫生院说杨青不是该院职工，只是其职工的私人徒弟，与医院无关；杨青认为：我是杨世海的徒弟，我做手术的收入全交给了师傅，不应承担责任；杨世海说：杨青做清宫手术时我不在家，不是本案被告，不应承担责任；管家贤的理由更绝：杨青是我妻子的徒弟而不是我的徒弟，我只派她去检查一下，同样不是本案被告，更不应承担责任。

杨兴碧傻眼了：难道我这5米多小肠就这样被白剪了，都没有责任，难道责任在我自己？幸好，法律为这位弱女子撑了腰。1998年底，重庆市中级人民法院经审理后认为，杨兴碧到开县中兴乡卫生院就诊，与该卫生院形成了治疗关系，卫生院医务人员在医疗中的行为、后果应由卫生院承担，为此判决中兴乡卫生院承担杨兴碧各种费用68669元。

滥竽充数：麻醉师动刀酿大祸

在许多国家，对于执业医师管理非常严格，任何人要行医，必须取得执业医师的行医执照，否则都属无证行医，是要被法律严惩的对象，因为医生从事的是一种特殊职业，是人命关天的职业。而手术医生，则是所有执业医师中考核最严的一类。而在目前的中国，虽然也有一定的医务人员管理制度，但在一些地方却形同虚设，什么人都可以当医生，什么人都可以开诊所，甚至什么人都可以动手术。

1998年12月29日，《中国青年报》记者任彦宾便报道了一例麻醉师动刀酿大祸的悲剧——

1996年元月23日，在内蒙古包头市东河区裕丰货栈做水果批发生意的个体户马庆荣，感到左小腿痉挛、疼痛，便到包头市第三医院门诊就诊。诊断结果为腰椎间盘突出症，经过牵引、按摩等保守治疗无效。2月9日，马庆荣住院治疗，再次诊断为L3、4间盘突出症。该院决定于2月10日对马庆荣进行局部麻醉，施行L3、4间盘髓核摘除术。

手术是2月10日上午10时进行的。据马庆荣讲，医院没有术前的讨论会诊和体格检查，没有做血型、血尿等手术前的常规化验检查，而且，手术器械也没有，是由他花钱通过手术医生出去租借的。由于手术采用局部麻醉，马庆荣从始至终头脑清醒。他说，手术开始后，主治大夫、骨瘤科副主任李迎晓划开刀口后便退到一旁，麻醉师徐凤鸣上台手术。手术进行到3个多小时后，徐称找到了病患处，他拿起手术钳子想夹出病变的髓核，但是手术钳子几次滑脱。此时的马庆荣感到一阵阵剜心的痛，汗水湿透了衣服。见用手术钳子不行，徐又拿起钩刀向马庆荣的刀口钩去。剧烈的疼痛，使马庆荣几乎从手术台上弹起来。这一钩，马庆荣感觉如同遭遇强烈的电击，两腿立即失去知觉。麻醉师还指责马庆荣不克制，忍不住痛，出了危险谁负责？

马庆荣大量出血，坐在一旁的李迎晓意识到手术继续下去会出人命，慌忙开始验血型、找血。但由于手术前准备不充分，以致无血可输，惟一的办法只有停止手术。

术后，由于“麻醉师上台手术及技术上的过失致使马庆荣L4神经根鞘膜损伤”，马的左下肢无力，刀口久不愈合。在恢复了四个多月仍没有好转的情况下，包头市第三医院于1996年7月聘请内蒙古第二附属医院专家为马庆荣做了第二次手术。手术后马庆荣的病情依然如故。

1997年元月28日，被病痛折磨得痛苦不堪的马庆荣找到包头市医疗事故技术鉴定委员会，要求鉴定。鉴定委员会确定“术前无讨论记录，查体不详细，术前准备不充分”，“麻醉师上台手术是错误的”等，结论是“三级甲等医疗技术事故”。

1997年6月，马庆荣向包头市东河区人民法院提起诉讼，要求包头市第三医院赔偿医疗费、误工费、交通费、未成年子女抚养费等13项费用共计16万多元。

1997年9月24日，包头市东河区法院判包头市第三医院一次性赔偿马庆荣医疗费、法检费、经济补偿费、精神损失费共计39514元。马庆荣以“原审认定事实错误、运用法律不当、导致判决不公”为由，向包头市中级人民法院提起上诉。

1998年6月10日，包头市中级人民法院开庭重新审理了此案，根据国家和相关地方规章，作出二审判决，维持一审判决，另由第三医院赔偿马庆荣今后治疗费1万元。马庆荣对此判决仍不满意：这区区几万元钱，又怎么能弥补得了我终身的痛苦呢？

麻醉师动刀，在人命关天的手术上，是开不得这种玩笑的——生命不是实验品，手术也不是揉面团——揉成啥样就啥样。

前不久，抚顺市卫生局进行手术改革，按手术难易程度将各类手术划分为甲、乙、丙、丁四级，并且规定，难度最大的甲级手术，必须由主任医师操刀；副主任医师和主治医师可做乙、丙、丁类手术，其中副主任医师主要做乙类手术；医师只能做丙、丁级手术，而助理医师则只允许做丁类手术。

中国第一部《执业医师法》已于1999年5月1日实施，但愿上述故事是最后一个滥竽充数的悲剧。

一起起鲜血淋漓、触目惊心的手术事故，让我们感到震惊，感到痛心，感到气愤！

任何一种手术都是一个很复杂的技术应用过程，需要多学科的技术协作来完成，因此，无论是哪一个环节或技术协作体中的某一个人，只要稍有失误，就会给整个手术治疗带来某种缺陷甚至失败。术前准备不充分、手术班子搭配不当、麻醉不顺利、器械敷料消毒不彻底、输血出差错等都将影响手术的进行或手术效果，甚至危及病人生命。而个别医务人员不能尽职尽责，技术不够精益求精，误诊、误治、误切、乱切，则是造成手术事故的关键原因。具体表现在以下几个方面：

1、手术前检查不周，准备不充分。有的病人虽具有外科手术指征，但是由于术前检查不周，准备不充分，只注意局部，不注意全身，强调手术方面，却忽略系统全面的病史询问与体检，以致在手术中暴露了原已存在的内科疾病，而且该病的出现是构成手术中的病人死亡的原因。有一女性患甲状腺瘤需要进行手术的病人，当切开颈部皮肤时，因不见皮肤出血才发现病人心跳停搏，即行抢救无效而死亡。经尸体解剖检查，原来是病人同时患有肺炎。事后查阅病史和化验室报告，病人于手术前3天体温曾达38度，白细胞计数增高。当时医生认为甲状腺瘤病人有时也会出现低热症状而未加以重视，肺部未进行听诊与透视检查。

四川省成都市退休保育员杨某因左肘部骨折到某医院做手术。可老人被推出手术室时已长眠不醒，变成了一个植物人。老人患高血压病多年，而高血压病人是严禁使用氯胺酮进行麻醉的，躺在手术台上的老人还对麻醉师祝某说过自己患高血压病多年，但祝某还是使用了氯胺酮，引起老人呼吸心跳骤停。之后，该院在对老人抢救时又错误地便用了呼吸兴奋剂，再加上术前准备不足，手术室氧气不够，当氧气终于送进手术室，老人的气管被切开后，麻醉师手忙脚乱，氧气管居然两次未能插进老人被切开的气管。这一系列的失误，使老人脑细胞缺氧时间过长，致使大脑皮质功能丧失，成了植物人。

2、手术操作粗暴。手术操作是一项精细而准确的工作，尤其对组织器官粘连比较严重的，更应是稳、准、轻地解剖、分离、结扎、切断，然而有些手术者不严守操作规程，手术粗暴，以致误伤手术对象以外的其他脏器或组织，后果尤为严重的是切伤重要血管。有胆囊手术、胰头癌手术中因误伤肝动脉而大出血不止造成死亡的，有施行二尖瓣分离术时因误伤心室壁而导致难以控制的大出血造成死亡的，有盆腔手术切断髂动脉的，有子宫切除术中误伤输尿管而发生尿瘘以至尿毒症死亡的，有刮宫术中发生子宫穿孔的……

1991年12月8日，四川某工厂职工王传玉住进医院。由一位主治医生施行胃大部切除手术。出院后病人出现心力衰弱、消化严重不良、吃什么拉什么的症状，经转院组织专家会诊，并通过钡餐检查发现，第一次手术竟接错了肠子，本来应该是将残胃与空肠吻合，这位马大哈医生却把残胃与回肠下段吻合了。人体吸收营养的顺序是食物进口后到胃，从胃到空肠，然后再到回肠，通过回肠排除体外。现在医生错将回肠接至胃部，致使食物从胃直接到回肠排到体外，也就是说人体根本无法吸收食物中的营养，病人身体亏损太严重，用药物根本无法补回他失去的营养，以致其他器官严重衰竭。病人生命垂危，这家医院只好再次手术，将原来缝合的胃回肠拆除，再接到空肠上。但人不是一件衣服，哪里经得起这样缝了拆拆了缝的折腾。不久后，病人病情恶化，医治无效而死亡。

1992年11月4日，13岁的陈智峰在福建某医院做心脏手术，手术中不慎造成腹膜破口，致使陈手术后腹腔大量出血。11月7日，医生剖腹探查，从腹腔中抽出1200毫升血性液体，对腹膜破口进行了处理。此后15天患儿反复出现血压下降、室速、室颤达160多次，经抢救得以暂时控制，出院一年后陈死亡。

还有比这更加骇人听闻的事情：福建省永泰县同安镇农妇黄月香在一家医院做一个简单得不能再简单的钳刮引产手术时，却因操作失误，将她的子宫刮穿。子宫穿孔后按理要采取修补手术，但医生似乎不愿做这种修修补补的事情，而干脆一刀便将她的子宫全部切除。谁知子宫切了还不算，手术过程中又把她的右输尿管上段弄破裂了，医院只好又为她做输尿管修补术。可这次手术动了4个多小时，结果还是没有找到输尿管，只好暂时进行“腹膜后肾周引流术”。过了20多天，黄月香第四次走上手术台，这次手术从右肾部门切人，试图寻找输尿管断端，但仍没有找着。院方“果断”地进行了右肾切除术……一个简单的手术，竟使一个农妇痛失3个器官，这不由使人想起这医院动手术就像是给什么机器拆换零件一样随意和随便。昔日强壮健康的农妇，现在稍一活动就头晕气喘，有一种生不如死的感觉。

3、手术室制度不健全。手术室制度不健全，器械上的职责不分明，清腹马虎，不按制度严格清点，以致手术后遗留纱布、止血钳、剪刀、压肠板、电凝器头、护肠巾等等异物在体腔内，使病人蒙受极大的伤害与痛苦。这类事件已经频繁发生，这不能不引起各个医疗单位的高度重视。事实上，这又是一个非常容易避免的问题，只要我们严格执行手术室制度与操作规程，所有的这些悲剧都不会发生。恰恰是有些医院，只重视医疗设备的更新，只重视医疗技术的引进，往往忽视了这简单得不能再简单但又重要得不能再重要的手术室规章制度，结果使许多病人因此蒙受极大的伤害。现在大量发生的医疗事故，恰恰不是设备不好，也不是技术不高，实际上就是责任心不强，规章制度执行不严格。但愿各个医疗机构能从上述的一件件医疗事故中吸取教训，把手术室规章制度的健全与执行当作医疗工作的生命线来抓。

4、手术后病情观察不严。手术的成功，不仅在于手术台上的操作，而且还包括手术后的认真观察与妥善处理。而有些医生却以为手术做完就大功告成，不重视术后观察；有的医生则对自己做的手术过于自信，对病人反映的感觉和不适又多认为病人不合作、娇气、家属多事等，而产生不耐烦的情绪，不去仔细地考虑是否与手术有关，只凭想当然，认为是其他别的原因，结果使早期处理本来不致酿成严重后果的情况继续恶化，失去抢救时机。

1978年，一个名叫林华的20岁的青年瘫痪了。他原本可以像成千上万个青年一样健康地活着。他曾是北京环城长跑赛的第五名，曾是区级篮球队的中锋，曾是横渡八一湖的领泳者……只因手术后夜班值班医生睡觉去了，血流进了骨髓，一个极简单的神经中枢硬膜纤维瘤手术失败了，一个好端端的人永远地瘫痪了。尽管他后来成了北京残疾人联合会的部门领导，成了中国人民解放军军事科学院的院外译员，成了世界名人，但他的健康永远没有了。

有例慢性胃溃疡病人施行胃部分切除术，手术经过顺利，术后将病人送回病房观察。在观察中，病人不断申诉有腹痛、腹胀、头晕现象，家属一次一次向护士反映，但是没有引起当班护士的重视，她没有去巡视病人，而只是说，麻药醒来后出现这些症状是难免的，等一段时间会好的。等到病人面色苍白，大汗淋漓，发生昏厥时再去检查病人时，病人已处于休克状态。后来经医生检查确诊为腹腔内大出血。再次剖腹手术，发现是被结扎的动脉松结引起的出血休克。患者因出血量过多，抢救为时已晚，以至抢救无效而死亡。当时只要这位护士耐心地听一下病人的申诉，及时向医生进行反映，一条生命就不会如此枉死，但这位护士却对病人非常重要的病情变化视而不见，无动于衷。护士的这种渎职行为怎能不引起家属的愤恨和有关舆论的谴责呢？

另有一名22岁的女大学生，因急性阑尾炎而在一家医院进行手术。术后5小时病人出现剧烈腹痛，找医生反映，被认为是术后的正常现象，未予理睬，而病人腹痛继续加剧，找到外科科主任，他也只是做了一般扪诊，过了1小时，病人休克，另一主治医师检查病人，认为有腹膜炎，决定手术探查，发现整个小肠逆时针扭转3圈，肠管因坏死变黑，抢救无效而死亡。原来病人本来就有肠系膜过长的内在因素，又因阑尾手术的激惹，使肠管功能发生紊乱，致使肠扭转。但由于医师们盲目自信，一方面把术后5小时剧烈腹痛症状错误地认为无特殊临床意义，另一方面忽视了血压持续降低这一进入休克状态的原因探索，也不进一步做详细检查，如果观察仔细一点，怎么会酿成如此悲剧呢？因此，手术后观察病情变化十分重要，任何疏忽与放松均会造成前功尽弃，酿成苦果。

5、错开手术部位。与手术有关的医疗事故，还有错开手术部位，摘错器官等。

综上所述，手术是一项直接关系到人生命安危的工作，我们的医务人员必须认真认真再认真，仔细仔细再仔细。要知道，医务人员的任何一点疏忽和大意，都有可能给病人造成无法弥补的损失。

手术刀，两面光，掌握在认真负责的医务人员手里，是斩除病魔的利剑；而如果握在草营人命的医务人员手里，则有可能成为割断病人生命与健康的屠刀。在此，我们代替那些在手术刀下的受害者，呼吁所有的医务人员：小心握住你的手术刀！